مهار کننده های SGLT2 می توانند پیشرفت CKD را آهسته کنند

31 اوت 2020- 850 میلیون نفر در سراسر جهان به بیماری مزمن کلیوی (CKD) مبتلا هستند، و این رقم رو به افزایش به شدت نگران کننده است. گزینه های درمانی برای بیماران مبتلا به CKD چند مورد محدود هستند و اغلب بر اساس اتیولوژی CKD تعیین می شوند. تاکنون، مهار کننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS)- مانند مهار کننده های ACE یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین-، یکی از موثرترین مداخلات درمانی بوده اند که به کند نمودن پیشرفت بیماری CKD کمک کرده اند. اکنون، مهارکننده هایSGLT2 ، به این فهرست دارویی افزوده شده و موفقیت دیگری را برای مدیریت CKD ارائه نموده اند.

اولین کسی که به پتانسیل مهارکننده های SGLT2 در کمک به مدیریت CKD پی برد، پروفسور Wanner، نویسنده ی مقاله ی مطالعه ی EMPA-REG OUTCOME و رئیس the ERA-EDTA[1] بود. پرفسور Wanner و همکارانش آزمایش EMPA-REG OUTCOME را با هدف بررسی تاثیر امپاگلیفلوزین(از مهارکننده های  SGLT2) بر کاهش میزان حوادث قلبی عروقی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 انجام دادند.

پرفسور Wanner، گفت: بله این دارو در مطالعه ی ما به اهداف خود رسید، اما نتیجه ی بسیار مهیج تر برای من به عنوان یک متخصص نفرولوژی، یک یافته ی اتفاقی بود، که ما آن را تجزیه و تحلیل کردیم و در مقاله دوم منتشر نمودیم. به نظر می رسید که این دارو همچنین می تواند پیشرفت CKD، را کند نماید. پرفسور Wanner بیاد می آورد که این نتیجه بحدی عالی بود که باورش برای او و همکارانش سخت بود،اما این اثر در مطالعات بعدی بررسی نتایج قلبی و عروقی(CVOTs( با سایر مهارکننده های SGLT2 تأیید شد. با این حال، نسبت بیماران مبتلا به CKD که در میان بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 در مطالعات CVOTها، نسبتاً کم بود.

در آن زمان، برنامه ی مطالعه کلیه ها با Canagliflozin در حال انجام بود. در نهایت در سال 2019 آزمایشCREDENCE ، شواهدی از تاثیر کاناگلیفلوزین(از مهارکننده های  SGLT2) در کند نمودن پیشرفت CKD ارائه داد. در این مطالعه بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و CKD بهمراه آلبومینوری، که قبلاً تحت درمان استاندارد با مهار کننده های RAAS و درمان پایه با عوامل کاهش دهنده ی قند خون بودند، با داروی کاناگلیفلوزین درمان شدند.

هنوز هم ارتباط مهمی کشف نشده بود. تقریباً در یک سوم کل بیماران مبتلا بهCKD ، دیابت علت نارسایی کلیوی است، اما در مورد دو سوم دیگر چه؟ سوال این بود که آیا مهار کننده های SGLT2 می توانند به این بیماران نیز کمک کنند و از رسیدن آنها به بیماری کلیوی مرحله نهایی که به درمان های منظم دیالیز یا پیوند کلیه نیاز دارند، جلوگیری کنند؟

مطالعه جدید (DAPA-CKD) برای پاسخ به این سوالات آغاز شد و نتایج آن در کنگره ESC مجازی ارائه شد. متخصصان قلب و عروق از این درمان برجسته که تأثیرات آن از کلیه ها تا قلب گسترش می یابد، استقبال کردند. منطق و پروتکل مطالعه در اوایل سال جاری در نشریه یNephrology Dialysis Transplantation ، مجله برتر کلیه در اروپا منتشر شده است.

نتایج شگفت انگیز بود: 4304 بیمار (67.5 درصد مبتلا به دیابت) به طور مساوی در دو گروه داپاگلیفلوزین یا دارونما تقسیم شدند. نتیجه ی انتهایی اولیه در این مطالعه بدتر شدن عملکرد کلیه بود که شامل ترکیبی از کاهش پایدار50 درصدی eGFR ، بروز بیماری کلیوی مرحله آخر، یا مرگ کلیوی یاقلبی عروقی بود. 197 حادثه(نتیجه ی انتهایی اولیه ) در گروه داپاگلیفلوزین و 312 حادثه در گروه دارونما ثبت شد. نسبت خطر برای نقطه نهایی اولیه 0.61 بود[2]. فایده ی مصرف داپاگلیفلوزین در نقطه انتهایی اولیه در بیماران با و بدوندیابت نوع 2 با هم  سازگار بود. هیچ علائمی از نگرانی در مورد ایمنی مصرف این دارو مشاهده نشد.

یک مطالعه ی دیگر با داروی امپاگلیفلوزین(از مهار کننده های SGLT2) بر روی 3730 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی( در مطالعه ی EMPEROR-Reduced) با و بدون دیابت نوع 2 یک روز قبل از این درژورنال پزشکی نیو انگلند منتشر شد. اگرچه در این مطالعه پارامترهای کلیوی به عنوان نقاط انتهایی ثانویه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند، اما نتایج در همین راستا بودند: میزان کاهش سالانه ی سرعت فیلتراسیون گلومرولی تخمین زده شده(eGFR) در گروه امپاگلیفلوزین به طور قابل توجهی کمتر از گروه دارونما بود[3] و بیماران تحت درمان با ایمپاگلیفلوزین در معرض خطر کمتری برای پیامدهای جدی کلیوی قرار داشتند.

پرفسور Wanner، گفت: در مجموع، این خبر خوبی برای بیماران مبتلا به CKD است. برای سالها، هیچ گزینه درمانی جدید، ایمن و موثری برای این گروه از بیماران معرفی نشده بود، به این معنی که هیچ داروی جدیدی نتوانسته بود مجوز استفاده ی بالینی را دریافت کند. اکنون کلاس کاملاً جدیدی از داروها را در اختیار داریم که مشخصاً بسیار موثر هستند. کاملاً شگفت آور است که نوآوری های پزشکی مهم اغلب حاصل کشفیات اتفاقی هستند. ما می خواستیم درمانی برای بهبود نتایج قلبی عروقی در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 پیدا کنیم و یک درمان جدید برای کند نمودن پیشرفت بیماری مزمن کلیوی، حتی برای کسانی که به دیابت نوع 2 مبتلا نیستند، یافتیم. در ابتدا ما به اهمیت یافته های خود پی نبرده بودیم، اما اکنون یک داروی کلیوی جدید در دستان ماست.

منبع:

Packer, M., et al. (2020) Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. New England Journal of Medicine. doi.org/10.1056/NEJMoa2022190.

https://www.news-medical.net/news/20200831/SGLT2-inhibitors-can-slow-CKD-progression.aspx


[1] European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association

[2](95% CI, 0.51-0.72; P=0.000000028)

[3](-0.55 vs. -2.28 ml/min/1.73 m2 per year, P<0.001)